指南概述

• 出血并发症罕见，新版重组织且精简，建议回顾旧版获取更多信息
• 采用“低剂量”和“高剂量”描述抗凝剂剂量，与其他指南一致
• 考虑进行药物特异性检测，各推荐后注明与旧版差异
• 指南旨在鼓励安全优质的患者护理，但不能保证特定结果

方法与制定过程

• 召集有国际和多学科代表的小组，对比其他学会建议
• 作者进行文献检索，更新 2018 年建议，有新证据时标注“新建议”
• 作者多次开会达成共识，ASRA PM 建议更“抗出血”，与 ACCP 建议有差异

推荐强度和等级

• 基于有限证据和已发表指南，使用旧证据分类，下版更新
• 证据水平分 I、II、III 级，推荐强度分 A、B、C 级
• “我们推荐”用于强推荐，“我们建议”用于弱推荐

静脉血栓栓塞症的预防和治疗

风险评估

• 住院患者多有血栓栓塞危险因素，需个体化评估
• 医疗患者用 PADUA 和 IMPROVE 工具评估 VTE 风险，IMPROVEDD 进一步细化
• 用 IMPROVE 出血工具评估出血风险，确定预防方式
• 手术患者用 Caprini 和 Rogers 工具评估风险，Caprini 计算器可指导预防
• 癌症患者用 Khorana 评分评估 VTE 风险，高风险患者考虑门诊预防

预防措施

• 建议遵循 FDA 批准的抗凝剂给药指南
• 围手术期抗凝管理需平衡血栓和出血风险，“桥接”治疗有争议

神经轴血肿的发生率、危险因素和神经学结局

• 神经轴血肿是罕见且可能灾难性的并发症，发生率因人群而异
• 危险因素包括年龄、脊柱异常、凝血障碍、穿刺困难、留置导管等
• 需及时诊断和干预以改善神经学结局

围手术期抗栓治疗的药理学建议

直接口服抗凝剂

• 包括阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班和达比加群，有相似适应症
• 用“低剂量”和“高剂量”描述，考虑患者特征和适应症
• 参考药物半衰期确定停药和给药时间，考虑患者肾功能

直接口服抗凝剂（DOACs）抗凝效果监测

• 特定药物校准的抗Xa活性（aXa）测定
  • 定义无抗凝效果：血浆水平＜30ng/mL
  • 检测不到临床相关效果：aXa活性≤0.1IU/mL
• 未使用特定药物校准aXa测定
  • 可用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）校准的显色aXa测定排除
  • aXa活性≤0.1IU/mL视为无抗凝效果
• 显色药物特定校准aXa测定
  • 对DOACs敏感，尤其在治疗血浆水平时
  • 无法评估＜30ng/mL血浆水平，可通过样本稀释和适当校准测定克服

不同DOACs的神经轴向或深部神经丛/外周阻滞管理

阿哌沙班

• 高剂量
  • 术前至少停药72小时
  • 术前可考虑检测血浆水平或aXa活性
  • 术前残余血浆水平＜30ng/mL或aXa活性≤0.1IU/mL可接受
  • 操作至少提前24小时进行
  • 意外给药后，停药至少72小时或满足血浆水平要求再拔管
• 低剂量
  • 术前至少停药36小时
  • 术前可考虑检测血浆水平或aXa活性
  • 术前残余血浆水平＜30ng/mL或aXa活性≤0.1IU/mL可接受
  • 操作至少提前6小时进行
  • 意外给药后，停药至少36小时或满足血浆水平要求再拔管

依度沙班

• 高剂量
  • 术前至少停药72小时
  • 术前可考虑检测血浆水平或aXa活性
  • 术前残余血浆水平＜30ng/mL或aXa活性≤0.1IU/mL可接受
  • 操作至少提前24小时进行
  • 意外给药后，停药至少72小时或满足血浆水平要求再拔管
• 低剂量：无FDA批准的医学适应症

利伐沙班

• 高剂量
  • 术前至少停药72小时
  • 术前可考虑检测血浆水平或aXa活性
  • 术前残余血浆水平＜30ng/mL或aXa活性≤0.1IU/mL可接受
  • 操作至少提前24小时进行
  • 意外给药后，停药至少72小时或满足血浆水平要求再拔管
• 低剂量
  • 术前至少停药24小时（CrCl＜30mL/min时30小时）
  • 术前可考虑检测血浆水平或aXa活性
  • 术前残余血浆水平＜30ng/mL或aXa活性≤0.1IU/mL可接受
  • 操作至少提前6小时进行
  • 意外给药后，停药至少24小时（CrCl＜30mL/min时30小时）或满足血浆水平要求再拔管

达比加群

• 高剂量
  • CrCl≥50mL/min，术前至少停药72小时
  • CrCl 30 - 49mL/min，术前停药120小时
  • CrCl＜30mL/min，除非血浆水平＜30ng/mL，否则不建议操作
  • 术前可考虑检测血浆水平
  • 术前残余血浆水平＜30ng/mL可接受
  • 操作至少提前24小时进行
  • 意外给药后，停药至少72小时（CrCl 30 - 49mL/min时120小时）或满足血浆水平要求再拔管
• 低剂量
  • 术前至少停药48小时
  • CrCl＜30mL/min，除非血浆水平＜30ng/mL，否则不建议操作
  • 术前可考虑检测血浆水平
  • 术前残余血浆水平＜30ng/mL可接受
  • 操作至少提前6小时进行
  • 意外给药后，停药至少48小时或满足血浆水平要求再拔管

DOACs的逆转

阿哌沙班和利伐沙班

• 安替沙班（Andexanet alfa）
  • 适用于危及生命或无法控制的出血
  • 可降低aXa活性，但剩余活性与神经轴向出血风险关系不明
  • 有严重不良反应警告，需监测血栓事件
  • 推荐剂量：初始静脉推注400mg（低剂量）或800mg（高剂量），随后静脉输注480mg（低剂量）或960mg（高剂量）

达比加群

• 依达赛珠单抗（Idarucizumab）
  • 适用于紧急手术/紧急程序或危及生命的出血
  • 可完全逆转抗凝效果
  • 有血栓风险，需及时恢复抗凝治疗
  • 推荐剂量：静脉输注/注射5g

其他建议（DOACs相关）

• 不建议常规使用DOACs解毒剂促进神经轴向阻滞或深部神经丛/外周阻滞
• 神经轴向穿刺后，阿哌沙班和利伐沙班下次给药分别延迟48小时和24小时
• 术后恢复DOACs治疗时间：低/中度出血风险手术延迟24小时，高出血风险手术延迟48 - 72小时，确保止血充分
• 高血栓风险患者可考虑预防性/低剂量抗凝剂，如LMWH或UFH

普通肝素（UFH）

药理学

• 主要抗凝作用：独特五糖序列结合抗凝血酶（AT），加速灭活凝血因子
• 给药途径：静脉注射立即起效，皮下注射延迟1 - 2小时
• 抗凝效果：剂量和分子大小依赖，非线性增加
• 监测方法：高剂量用活化部分凝血活酶时间（aPTT），抗Xa检测更准确，高剂量体外循环用活化凝血时间（ACT）

不良反应

• 肝素诱导的血小板减少症（HIT）：用药＞5天可能发生，近期有肝素暴露史可能快速发作，出院后可能延迟发作

逆转

• 鱼精蛋白可快速逆转肝素抗凝效果，需权衡血栓风险和神经轴向麻醉获益

静脉普通肝素

• 术中肝素化：手术期间静脉注射5000 - 10000单位，尤其血管手术
• 神经轴向麻醉技术：有血肿风险，需考虑
• 降低风险措施：穿刺与肝素化间隔至少1小时，避免其他影响止血药物
• 创伤性操作管理：需与外科医生沟通，评估风险效益
• 术后肝素化：导管拔除有血肿风险，停用肝素4 - 6小时并评估凝血状态后操作

心肺转流期间肝素化

• 神经轴向麻醉与镇痛：有讨论，风险与效益争议大
• 不推荐：高剂量抗凝和心肺转流时使用

皮下普通肝素

• 低剂量预防：常用于大器官手术后预防VTE，多数无凝血检测变化
• 风险：血肿风险小，有少量病例报告
• 高剂量争议：患者反应差异大，根据剂量和频率评估凝血
• 推荐：根据剂量和凝血状态确定神经轴向阻滞时间

接受普通肝素患者的神经轴向或深部神经丛/外周阻滞管理

• 每日审查病历：确定同时使用影响止血药物
• 血小板计数评估：静脉或皮下使用>4天患者

静脉肝素（管理细节）

• 停用与评估：停用至少4 - 6小时，评估凝血状态
• 延迟给药：穿刺后至少1小时给药
• 导管管理：不建议持续静脉肝素时保留导管
• 创伤性穿刺：与外科医生沟通，评估风险效益

皮下肝素（管理细节）

• 术前低剂量：给药后至少4 - 6小时穿刺或评估凝血
• 术前高剂量：根据剂量确定穿刺时间和评估凝血
• 术后低剂量：可保留导管，给药后至少4 - 6小时拔除
• 术后高剂量：评估风险效益，应用检测技术

低分子肝素

• 药理学与监测：与普通肝素不同，多数无需监测，半衰期长，鱼精蛋白不能完全逆转
• 神经轴向阻滞管理：有血肿风险，根据剂量和时间确定穿刺和给药
• 风险因素：年龄、性别、肾功能、多种药物联合
• 剂量方案：低剂量预防，高剂量治疗，根据肾功能调整

抗血小板药物

种类

• 阿司匹林、NSAIDs、噻吩吡啶类、P2Y12受体拮抗剂等

阿司匹林与NSAIDs

• 低剂量阿司匹林理论上出血风险大

噻吩吡啶类

• 停药时间根据药物和患者情况确定

接受噻吩吡啶类患者的神经轴向或深部神经丛/外周阻滞管理

• 停药时间：氯吡格雷5 - 7天，普拉格雷7 - 10天
• 导管管理：普拉格雷不保留导管，氯吡格雷可保留1 - 2天
• 恢复治疗：穿刺或拔管后可恢复治疗，避免负荷剂量

接受替格瑞洛患者的神经轴向或深部神经丛/外周阻滞管理

• 停药与穿刺间隔时间：停药5天后方可进行穿刺（2C级）
• 神经导管使用：因起效快，服用替格瑞洛时不应保留神经导管（IIC级）
• 恢复用药时间：穿刺/拔管后可立即恢复用药，但不给予负荷剂量；若给予负荷剂量，建议拔管后6小时给药（IIC级）

接受血小板GP IIb/IIA抑制剂患者的神经轴向或深部神经丛/外周阻滞管理

• 穿刺时间：避免在血小板功能恢复前进行穿刺，双抗治疗患者需警惕NSAID残留效应（IC级）
• 术后处理：术后紧急使用GP IIb/IIIa拮抗剂时，建议限制神经轴内输注药物，以减少感觉和运动阻滞，便于评估神经功能，并密切监测患者神经功能（IC级）
• 拔管时间：根据血栓栓塞风险、抗凝治疗需求以及置管和拔管期间脊髓出血可能性决定（IIC级）

接受西洛他唑患者的神经轴向或深部神经丛/外周阻滞管理

• 穿刺时间：建议停药2天后避免穿刺（IIC级）
• 导管处理：建议术后重新使用西洛他唑前拔除神经和深部神经丛/外周导管（IIC级）
• 恢复用药时间：建议拔管后6小时给予首剂西洛他唑（IIC级）

接受坎格雷洛患者的神经轴向或深部神经丛/外周阻滞管理

• 穿刺时间：建议停药3小时后避免穿刺（IIC级）
• 导管处理：建议术后重新使用坎格雷洛前拔除神经和深部神经丛/外周导管（IIC级）
• 恢复用药时间：建议拔管后8小时给予首剂坎格雷洛（IIC级）

接受NSAIDs患者的神经轴向或深部神经丛/外周阻滞管理

• 无额外风险：不影响神经轴向或深部神经丛/外周阻滞

非肝素化患者神经轴向血肿的危险因素

• 持续治疗性抗凝时进行脊髓或硬膜外穿刺会增加风险
• 三个相关因素：肝素给药与腰穿间隔<60分钟、穿刺创伤、同时使用阿司匹林

胃肠外直接凝血酶抑制剂

• 药物种类：阿加曲班、比伐卢定、地西卢定
• 作用机制：抑制游离和与凝块结合的凝血酶
• 临床应用：治疗和预防HIT患者血栓形成，辅助血管成形术；地西卢定用于髋关节置换术后预防VTE/PE
• 监测指标：通过aPTT监测抗凝效果，静脉给药后1 - 3小时有效
• 出血风险：出血并发症可能危及生命，无解毒剂，抗凝作用无法通过药物逆转
• 神经阻滞：不建议接受这些药物治疗的患者进行神经阻滞（IIC级）

胃肠外抗-Xa药物

• 药物种类：磺达肝癸钠
• 临床应用：预防和治疗急性病患者、癌症患者或手术患者的静脉血栓栓塞事件；治疗急性DVT和PE
• 药代动力学：皮下生物利用度100%，起效快，半衰期长，经肾脏直接排泄；严重肾功能不全（CrC < 30mL/min）和体重 < 50kg患者禁用；中度肾功能不全（CrCl 30 - 50 mL/min）患者慎用
• 监测指标：常规凝血试验不敏感，可通过aXa活性测定监测
• 神经阻滞管理
  • 低剂量（2.5mg/天）：正常肾功能年轻患者停药36小时，老年患者停药42小时；中度肾功能不全患者停药至少58小时；考虑提前穿刺时检测aXa活性（aXa ≤ 0.1 IU/mL）（IIC级）
  • 高剂量（5 - 10mg/天）：正常肾功能年轻患者停药至少70小时，老年患者停药至少105小时；考虑提前穿刺时检测aXa活性（aXa ≤ 0.1 IU/mL）（IIC级）
  • 导管处理：建议术后首剂前至少6小时拔除神经导管（IIC级）

纤溶和溶栓治疗

• 药理学：外源性纤溶酶原激活剂溶解血栓，影响循环纤溶酶原；t - PA制剂更具纤维蛋白选择性
• 治疗特点：溶栓导致纤维蛋白降解产物升高，有抗凝抗栓作用；患者常联合使用肝素和抗血小板药物；溶栓效果可能需数天才能消退
• 神经阻滞管理
  • 计划溶栓患者：询问病史，查看近期腰椎穿刺、脊髓或硬膜外麻醉、硬膜外类固醇注射史，以便适当监测；避免在非压迫性血管穿刺后10天内使用溶栓药物（IA级）
  • 已接受溶栓治疗患者：至少48小时内避免穿刺，建议记录凝血指标正常化情况（IA级）
  • 联合神经阻滞患者：至少48小时内频繁监测神经功能；若联合硬膜外导管输注，建议限制输注药物以减少感觉和运动阻滞（IC级）
  • 导管处理：建议测量纤维蛋白原水平评估残留溶栓效果，确定拔管时机；拔管后至少48小时频繁监测神经功能（IIC级）

维生素K拮抗剂（华法林，VKA）

• 药理学：干扰维生素K依赖性凝血因子VII、IX、X和II合成，通过INR监测抗凝效果
• 临床应用：抗凝治疗反应个体差异大，受多种因素影响；根据手术出血风险和血栓栓塞风险决定围手术期抗凝管理策略
• 神经阻滞管理
  • 术前停药：计划手术前5天停用抗凝治疗，穿刺前测量并使INR正常化（IB级）
  • 初始剂量：手术前首次服用华法林 > 24小时或服用第二剂口服抗凝剂后，穿刺前检查INR（IIC级）
  • 低剂量治疗：硬膜外镇痛期间每日监测INR（IIC级）
  • 导管处理：INR < 1.5时拔除神经导管（IIC级）；1.5 < INR < 3时，谨慎保留或拔除导管，密切监测INR和用药时间（IIC级）；INR > 3时，建议暂停或减少华法林剂量（IA级）；无法明确给出抗凝治疗期间拔除神经导管的建议（IIC级）；拔管后至少48小时继续进行神经评估（IIC级）；硬膜外镇痛期间常规进行感觉和运动功能神经测试，调整镇痛溶液类型以减少感觉和运动阻滞（IC级）

草药

• 常见草药：大蒜、银杏、人参
• 出血风险：可能增加出血风险，与其他抗凝药物合用时数据缺乏
• 神经阻滞管理：不建议强制停用这些药物或避免对使用这些药物的患者进行区域麻醉技术（IC级）

妊娠期抗栓治疗

• 血栓风险：VTE是孕产妇发病和死亡常见原因，妊娠和产后血栓形成风险因素包括个人VTE史、血栓形成倾向、长期制动和剖宫产
• 生理变化：妊娠是高凝状态，影响药物药代动力学和药效学
• 神经阻滞优势：剖宫产时神经阻滞优于全身麻醉，对母婴有多种益处
• 血肿风险：产科患者神经血肿发生率低于老年人群
• 围产期管理：制定抗凝剂停药方案，平衡全身麻醉风险和神经麻醉益处，考虑产后重新启动抗凝治疗计划
• 神经阻滞管理：建议将本文件中的建议应用于产妇（IIC级）；特定高风险产妇在紧急情况下，可适当调整建议（IIC级）

抗凝患者的神经丛和外周阻滞

• 出血并发症风险未明确
• 缺乏相关研究
• 有凝血障碍患者血肿相关病例报告

抗凝患者深部神经丛/外周阻滞的管理

• 深部神经丛或深部外周阻滞：参照神经轴阻滞指南（IC级推荐）
• 其他神经丛或外周技术：根据部位可压迫性、血管分布和出血后果操作（IIC级推荐）

ESAIC/ESRA的建议

• 药物剂量表述更新
• VKA效应完全消除，INR恢复正常
• DOAC低剂量停药时间依肾功能和年龄调整
• 高剂量DOAC停药72小时，肾功能受损需实验室检测
• 恢复DOAC治疗时间考虑计划剂量
• 低剂量药物管理与ASRA指南相似
• 高剂量UFH和LMWH需停药及实验室检测
• 浅表神经阻滞无需停药
• 深部神经阻滞遵循神经轴操作严格建议
• 产科患者神经轴阻滞参照非孕妇建议，特殊情况可讨论调整

神经轴镇痛期间的意外抗凝

• 需紧急抗凝治疗或沟通失误致意外抗凝
• 急性疼痛服务需了解抗凝变化
• 药房协助管理，提醒疼痛服务
• 导管拔除时间综合考虑血栓风险、抗凝需求和出血风险

总结

• 指南基于专家经验和多方面因素
• 麻醉决策个体化，权衡风险与获益
• 优化凝血状态，监测抗凝水平
• 治疗性抗凝时不拔除导管
• 识别风险因素不能完全消除血肿
• 监测警惕，有紧急处理方案
• 权衡无影像和手术减压情况下的风险与获益
• 记录风险、获益和替代方案